Norge er på jumboplass når det gjelder hjemmedød. Mange kommuner mangler rutiner for hjemmedød. I Rollag har de gjort noe med det.

10. november 2017 by Kristine Askvik

Vi er i Rollag kommune i Buskerud, rundt fem mil fra Kongsberg. Her bor det 1400 mennesker. De som dør i kommunen, dør for det meste på institusjon. Akkurat som ellers i Norge.

Usikkerhet rundt hjemmedød
Rundt 42.000 dør hvert år her i landet. 50 prosent dør på sykehjem, 32 prosent på sykehus, mens bare 14 prosent dør hjemme. Spesialhjelpepleier Frågodt, sykepleier Lill Kristin F. Skuggerud og helsefagarbeider Viel Fulsås jobber i Hjemmetjenesten i Rollag og møter mange av dem som er døende.

– Når noen har ønsket å dø hjemme, har vi prøvd å legge til rette for det så godt som mulig. Men vi har manglet planer og retningslinjer. Det har vært usikkerhet rundt hvem som har ansvaret, sier Frågodt.

De tre kollegene har lang erfaring i å pleie syke og døende, men én ting har gjort dem usikre og utrygge.

– Hjemmedød synes vi har vært utfordrende fordi vi ikke hadde klare planer for det. Når vi er utrygge i jobben vår, merker pasient og pårørende dette, sier Frågodt.

Dro til Bergen
Våren 2016 bestemte Frågodt og kollegene seg for å ta videreutdanningen innen Omsorg ved livets slutt. Arbeidsgiver ga grønt lys. De begynte på utdanningen ved Verdighetsenteret i Bergen. I løpet av tre samlinger fordelt over tre semestre, har de fått kjennskap til nye verktøy som de kan bruke i møte med sårbare gamle og døende. De to viktigste verktøyene handler om kommunikasjon og planlegging, og heter palliativ plan og forberedende samtale. Alle deltakerne på utdanningen har sitt eget prosjekt som de skal gjennomføre ved arbeidsplassen eller hjemkommunen. Frågodt, Skuggerud og Fulsås hadde prosjektet sitt klart for seg da de startet på utdanningen.

– Vi ønsket å lage en palliativ plan for hjemmetjenesten, og lage prosedyrer for hjemmedød, sier Frågodt.

Ett år senere er Palliativ plan for hjemmetjenesten i Rollag ferdig og Tiltaksplan for hjemmedød er klar. Begge deler er tatt i bruk. De tre som gikk på utdanningen i Bergen er blitt til et palliativt team som har særlig ansvar for hjemmedød i kommunen.

– Hvordan fungerer de nye rutinene i praksis?
– Hvis vi får en døende pasient hjem, så er det vi tre i det palliative teamet som har hovedansvaret for denne pasienten. Vi bidrar og støtter kolleger. Vi har også begynt med internundervisning om palliasjon og hjemmedød for alle ansatte i hjemmesykepleien i kommunen.

– Hva har dere merket av endring før og etter prosjektet?
– Vi har blitt mye tryggere i de situasjonene hvor vi jobber med hjemmedød, både overfor pasient og pårørende. I samarbeid med pårørende og fastlege, forsøker vi å skape en trygg ramme for pasienten, sier Frågodt.

Hun understreker at tett og godt samarbeid med fastlege er avgjørende for å kunne gjennomføre hjemmedød.

– Vi er tidlig i kontakt med fastlege. Fastlege i samarbeid med sykepleier utarbeider en palliativ plan og vi får på plass medikamentskrin for symptomlindring i hjemmet. For at hjemmedød skal fungere, er det viktig med et godt samarbeid med fastlege. Vi har tett kontakt med pårørende og setter inn fastvakter fra hjemmetjenesten med en gang vi ser behovet for det, sier Frågodt.

Forberedende samtale og etterlatt-samtale
Etter innføring av palliativ plan og tiltaksplan er det også lettere å fortelle pårørende hva hjemmetjenesten kan tilby. I Rollag har de nå innført forberedende samtale med pårørende og pasient, og etterlattsamtale for pårørende som ønsker det. Tidligere har slike samtaler vært tilfeldige, nå er de planlagt og gjennomføres for alle som ønsker det.

– Vi sender et kort til pårørende fire uker etter dødsfallet og opplyser at vi kan komme på besøk. Da reiser vi gjerne to fra teamet. Vi ønsker å vite hvordan de har det og høre hvordan de opplevde situasjonen rundt hjemmedød. I et sånt møte kan vi også fange opp om pårørende trenger hjelp og vi kan eventuelt vise dem videre til annen helsehjelp i kommunen, sier Frågodt. 

Bedre kontakt med pårørende
Etter å ha innført palliativ plan og tiltaksplan for hjemmedød, har de ansatte i hjemmetjenesten blitt mer obs på ha god kontakt med de pårørende da de er en viktig ressurs, og de setter raskere inn fastvakter om det er behov.

– Vi føler at vi er blitt tryggere, og kollegene våre er glad for at vi har fått et eget palliativt team. Vi tar ansvaret og setter inn tiltak. Nå i vinter var vi så mye bedre forberedt på alt som skulle skje. Når jeg er trygg, blir jeg roligere. Vi viser pasienten og pårørende at vi er trygge i jobben vår, sier Frågodt.

I Rollag kommune har økt kompetanse ført til at flere trolig vil få muligheten til å dø hjemme.

– Når det er tverrfaglig team som fungerer og vi har god struktur, er det flere som kan få lov å dø hjemme om de ønsker det, sier Frågodt.

Eksempler fra Tiltaksplan og palliativ plan i Rollag:

  •  Alltid oversikt over hvem som har ansvar for ulike oppgaver i forbindelse med hjemmedød, som for eksempel bestilling av sykehusseng.
  • Fastlege og sykepleier i hjemmetjenesten utarbeider palliativ plan for pasienten.
  • Palliativt team i kommunen har hovedansvar for pasienter som ønsker å dø hjemme. Teamet fungerer som rådgivere for kolleger.
  • Fast forberedende samtale med pasient og pårørende når ønsket om hjemmedød er klart.
  • Tilbud om etterlatt-samtale for pårørende noen uker etter dødsfall.
  • Kontinuerlig vurdering om det trengs fast-vakter i hjemmet. Fastvakter settes raskt inn ved behov.
  • Økt samarbeid mellom sykehus og kommune. Teamet deltar på nettverkssamlinger for Kongsberg sykehus og tilhørende kommuner. Tidligere var dette bare forbeholdt ressurssykepleier. Nå deltar hele teamet.
  • Økt tverrfalig samarbeid innad i kommunen, for eksempel mellom fysioterapeut og hjemmesykepleien.